藥價降，還要保障用得上(一線探民生·關注藥品新采購③)

　　核心閱讀

　　藥品集中帶量采購之后，要讓中標的低價藥在市場上站穩，真正走向患者，還需配套政策加以扶持：定期監測醫院的用藥情況，并納入考核，以兌現約定用量;創新貨款結算，醫?；痤A付，保障藥企回款速度;醫保向低價藥傾斜，增強患者的選擇意愿;實行“超支自付、結余留用”，讓醫院可用醫保支付結余部分補償醫生薪酬，作為激勵。

　　“4+7城市藥品集中帶量采購”中標藥品，能否及時、充分地供應，讓患者盡快得到實惠?怎么讓醫院、醫生優先選擇中標藥品，使中標結果真正落地?上述問題，關系到試點改革的成功與否。

　　記者在上海市、福州市、廈門市調研走訪了10家醫院，采訪了院長、醫師等，由此發現：要讓中標藥品在醫院順利落地，可以運用一些配套政策加以扶持。

　　份額變化

　　原研藥讓出位置

　　仿制藥占上大頭

　　在上海第一批帶量采購之后，國產仿制藥阿莫西林的地位迎來了逆轉。

　　原先，上海各大醫院幾乎沒有用國內藥企的阿莫西林仿制藥，用的最多的是原研藥——聯邦制藥的阿莫西林，占據絕大部分的市場份額。在第一批帶量采購中，國內藥企降價80%，以每片0.079元的價格，一舉拿到了該批帶量采購藥品醫院60%的用量。當年執行之后，國產阿莫西林的用量超過約定用量;第二年之后，逐漸占據了整個上海市場。

　　仿制藥替代原研藥的故事，在上海帶量采購之后頻頻發生。上海第三輪藥品帶量采購中，13個藥品早前都是由外企的原研藥占據大部分市場的。然而，這次的中標結果顯示，最終只有一家外企的原研藥中標，其余中標的均為國內藥企生產的仿制藥。仿制藥占據了上海市場的大頭，原研藥讓出了“老大”的地位。

　　國家試點結果，也與上海第三批帶量采購的結果相似：22個仿制藥占領了60%的市場份額，原研藥享受了10多年的“高價盤踞市場”的待遇，或將就此終結。

　　仿制藥替代原研藥的過程，預計將先從用量較大的慢病領域發端，再延伸到手術、重病、大病、特殊病種領域。一些用藥量較大的心血管內科醫生認為，長期以來，原研藥的工藝、質量體系、臨床療效，要比仿制藥好。在重大手術或術后康復期間，不敢輕易給患者使用仿制藥，而是會優先使用原研藥。病情進入穩定期后，才會考慮用仿制藥。

　　醫生的謹慎有其合理性。我國仿制藥一致性評價剛剛起步，評價之后的保障措施，比如質量追溯、臨床療效評價工作等，仍有待完善。據了解，有些國外藥企，每年在藥品不良反應追溯方面要投入上千萬元，以確保藥品臨床療效。國內的相關“補課”工作，不僅是必要的，而且也有助推動同質等效仿制藥更快、更好地替代原研藥。

　　約束醫院

　　定期對賬監測用量

　　創新結算加速回款

　　仿制藥價低質不低——要讓醫生和患者相信這點，醫院還有許多工作要做，比如：加深人們對一致性評價的認識，加強對醫生的培訓指導，并讓醫生引導患者改變用藥習慣。

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院和仁濟醫院，就多次對醫生和護士進行帶量采購藥品的相關培訓，并對患者的用藥習慣開展宣傳。一段時間后，醫生和患者對降價藥的認知度很快得到提高，用藥量也能夠超額完成：如阿莫西林在仁濟醫院的采購率，當年就達到了114%。

　　要配套執行中標結果，確保中標藥品供得上、買得到，除了廣而告之藥品質量，還有兩件事要做。

　　一是完成約定用量，這也是藥企愿意降價的原因。在帶量采購的后續工作中，上海采取了幾項措施，來保證醫院對中標藥品的使用量：每月給醫院寄對賬單，要求本年度的用量不能低于上年;定期曬醫院采購數量排名;建立第三方評價系統，醫院在完成中標藥品使用量指標后，用中標品種和非中標品種需符合1∶1的要求;落實帶量采購情況，要納入衛生部門績效考核。這些措施，就像給醫院戴了“箍”，只有按約定量用藥，才不會被念“緊箍咒”。

　　二是解決回款“老大難”問題。一般來說，醫院回款周期為3個月到6個月，甚至超過1年，這會影響藥企的日常運行。國家試點地區創新貨款結算方式，醫?；鸢床坏陀诓少徑痤~的30%預付醫療機構，并鼓勵有條件的地區醫?；鹬苯酉蚱髽I預付藥款。

　　上海、福建的實踐經驗表明，由第三方預付資金等方式，能大大縮短藥企收回貨款的時間：上海藥事所代醫院預付藥企55%的貨款，交貨時付40%，清算后再付剩下的5%，醫院30天內必須回款給藥事所;福建省醫?；馂獒t院設立了周轉基金，醫院收到藥品后，基金與藥企直接結算貨款，藥企收回貨款的時間控制在25天以內。

　　激勵使用

　　醫保向中標藥傾斜

　　切斷以藥補醫鏈條

　　中標低價藥，如何讓患者更愛選、醫生更愛開?

　　首先，國家醫保局將完善醫保支付標準，引導患者用藥。國家醫保局制定了兩年到三年的緩沖期，之后逐步降低原研藥的醫保支付標準，促進仿制藥取而代之。上海在帶量采購之后，即照此實施，效果理想。上海大幅降低原研藥支付標準，提高原研藥個人支付的比例，患者在用藥的時候會考慮費用問題，從而轉向選擇仿制藥。

　　其次，借鑒福建經驗，采用“超支自付、結余留用”的激勵機制，超過醫保支付結算價的部分，醫院自付;低于醫保支付結算價的部分，相當于省下來了資金，醫院便可以自己支配，用于改善醫務人員薪酬或購買醫療設備等。

　　提高醫生開藥積極性，還要保障醫生合理的薪酬水平，并切斷“以藥補醫”鏈條，實現醫藥利益分離。這要求“騰籠換鳥”：調整醫療服務價格，將服務價格上漲的一部分用來補償醫生的薪酬。

　　從長遠來看，國家組織“團購”藥品，需要配套地深化公立醫院綜合改革，完善醫生薪酬制度。例如，福建省三明市就下了“狠招”，藥品采購改革省出的50多億元，用來提高醫生薪酬水平;取消績效薪酬與科室藥品、耗材、檢查化驗等業務收入相掛鉤的分配模式，采取按工分計算的年薪制。22家市公立醫院職工的年均收入，從2011年的4.22萬元增加到2017年的10.43萬元。(李紅梅 申少鐵 邱超奕)